Auskunftsbogen zur Feststellung der Unterhaltspflicht im SGB II

Wichtige Informationen:

Nach dem Ausfüllen des Auskunftsbogens können Sie eine Übersicht Ihrer Angaben für Ihre Unterlagen speichern und ausdrucken.

Zu einigen Ihrer Angaben benötigen wir Nachweise. Die Nachweise können jeweils direkt nach der Frage im Formular hochladen. Alternativ können Sie diese per Post (Jobcenter, Adolf-Kolping-Str. 10, 85051 Ingolstadt) einreichen.

Personendaten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon

Weitere Angaben zur Person

Familienstand*

seit

Name der Krankenkasse*

Sind Sie privat krankenversichert?*

Ja

Nein

Höhe der privaten Krankenversicherung und Pflegeversicherung (monatlicher Beitrag in €)*

Bitte laden Sie hier den Nachweis über die Höhe Ihrer privaten Krankenversicherungs- und Pflegeversicherungsbeiträge hoch

Einkommen aus beruflicher Tätigkeit

Haben Sie einen Beruf erlernt?*

Ja

Nein

erlernter Beruf*

Erzielen Sie Einkünfte aus nichtselbstständiger Tätigkeit?*

Ja

Nein

Arbeitgeber (Name, Anschrift)*

monatliches Nettoeinkommen*€

Einkommensnachweise der letzten 12 Monate zu Ihrer Tätigkeit

Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Prämien€

sonstige Zuwendungen oder vermögenswerte Vorteile€

Zuwendungen des Arbeitsgebers zur Vermögenbildung€

Gesetzliche Sparzulage€

Abfindung€

Zeitraum der Abfindung

Erzielen Sie Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit?*

Ja

Nein

Welche Art der Selbstständigkeit liegt vor?*

Seit wann sind Sie selbstständig?*

Firma (Name, Anschrift)

Einkommen€

Aufstellung zu den Umsätzen (auch steuerfreie Umsätze) der letzten drei abgerechneten Jahre

Aufstellung zu den Ausgaben der letzten drei abgerechneten Jahre

Erzielen Sie Einkünfte aus Nebentätigkeiten?*

Ja

Nein

Welche Nebentätigkeit(en) üben Sie aus?*

Monatliches Einkommen*€

Einkommensnachweise der letzten 12 Monate zu Ihrer Nebentätigkeit

Vermögen (Art und Wert)

Bargeld€

Bankkonten€

Wertpapiere€

Grundbesitz

Art

Wert€

Sparverträge/Lebensversicherungen

Art

Wert€

Sonstiges Vermögen

Art

Wert€

Nachweis des Vermögen (Art und Wert)

Wünschen Sie eine Kopie des Vorgangs?*

Ja

Nein

Ich bin mir darüber bewusst, dass die Übermittlung auf einem ungeschützten Transportweg (E-Mail) erfolgt und die Daten von Dritten eingesehen werden könnten. Die Übermittlung erfolgt auf ausdrücklichen, eigenen Wunsch.*

Ihre E-Mail-Adresse ist notwendig, wenn Sie eine Kopie Ihrer Angaben haben wollen.

E-Mail*

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der in diesem Formular gemachten Angaben.*

Mir ist bewusst, dass ich meine Angaben mit entsprechenden Nachweisen belegen muss.*

Hiermit bestätige ich, dass ich von den Informationen zum Datenschutz für Unterhaltspflichtige Kenntnis genommen habe. *

Auskunftsbogen zur Feststellung der Unterhaltspflicht im SGB II

Personendaten

Weitere Angaben zur Person

Unterhaltsberechtigte Personen im Haushalt

Unterhaltsberechtigte Personen außerhalb Ihres Haushaltes

Einkommen aus beruflicher Tätigkeit

Sonstiges Einkommen

Vermögen (Art und Wert)

Privates Insolvenzverfahren

Wohnverhältnisse

Außergewöhnliche Belastungen

Zusätzliche Mitteilungen