Meldebogen bei selbständiger Tätigkeit gesetzlich geregelter Heilberufe

Meldepflicht gemäß Art. 10 Abs. 2 und 3 Gesundheitsdienstgesetz - GDG – für

Antragsteller/in:

Anrede*

Vorname(n)*

Nachname*

Geburtsname

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Staatsangehörigkeit*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Fax

E-Mail-Adresse*

Beruf / Tätigkeit:

Bezeichnung*

Erlaubnis vom*

Ausstellungsbehörde*

Bitte laden Sie die Berechtigngsnachweise bzw. Erlaubnisurkunde hoch. Bitte senden Sie uns zusätzlich eine beglaubigte Kopie per Post zu oder legen Sie Ihr Original beim Gesundheitsamt vor. *

Tätig ab*

Praxisanschrift:

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon*

Fax

E-Mail-Adresse*

Praxissprechzeiten*

Bitte laden Sie einen Nachweis über eine angemessene Haftplichtversicherung hoch (Kopie aktueller Versicherungsschein Art. 10 Abs. 3 GDG)*

Hinweis:
Mit Geldbuße bis zu zweitausendfünfhundert Euro kann belegt werden, wer vorsätzlich oder fahrlässig entgegen einer in Art. 10 Abs. 3 oder Art. 16 Abs. 1 bis 4 genannten Anzeigepflicht eine Anzeige nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erstattet, gem. Art. 30 Abs. 1 Nr. 1 GDG.

Für Auskünfte und Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:

Telefon 0841 305-1482, E-Mail: gesundheitsamt@ingolstadt.de

Stadt Ingolstadt - Gesundheitsamt

Esplanade 29., 85049 Ingolstadt

Öffnungszeiten:
Mo. - Fr.   08:00 - 12:30 Uhr
Mo., Di.   13:30 - 16:00 Uhr
Do.   13:30 - 17:30 Uhr