Anmeldung zur Randbetreuung (neu)

Mit diesem Formular melden Sie ein Kind zur Randbetreuung in der Schule an. Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen folgende Hinweise:

Sollten sie Ihr Kind für die Mittagsbetreuung anmelden wollen, verwenden Sie bitte stattdessen das folgende Formular: Mittagsbetreuung

Erziehungsberechtigte Person

Anrede*

Bevorzugte Anrede*

Vorname*

Name*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

E-Mail-Adresse*

Kind wohnt im selben Haushalt

Verbindliche Anmeldung zur Randbetreuung

Anrede/Geschlecht*

Bevorzugte Anrede*

Vorname des Kindes*

Name des Kindes*

Geburtsdatum des Kindes*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Schule*

Bitte laden Sie eine ausgefüllte Bestätigung Ihres Arbeitgebers oder über einen Sprach-/Integrationskurs hoch*

Falls Sie keinen Nachweis erbringen können, melden Sie sich bitte unter wartelistebetreuung@ingolstadt.de

Label

Liegt ein Gastschulverhältnis vor?*

ja

nein

Schulname

Schulart

SchulID

Datum

E-Mail der Einrichtung

Telefon der Einrichtung

Klasse*

ab dem *

Erklärung zur Sicherheit des Kindes

Nach Ende der Randbetreuung wird mein/unser Kind*

abgeholt

alleine und ohne Aufsicht nach Hause gehen

den Bus benutzen

Unser Kind darf (neben den Erziehungsberechtigten) von folgenden Personen abgeholt werden:

Vorname

Nachname

Erreichbarkeit während der Betreuungszeiten

Vorname der/des 1. Erziehungsberechtigten*

Nachname der/des 1. Erziehungsberechtigten*

Telefon*

Mobil*

Telefon Arbeit*

Vorname der/des 2. Erziehungsberechtigten

Nachname der/des 2. Erziehungsberechtigten

Telefon

Mobil

Telefon Arbeit

Ansprechpartner, wenn Eltern nicht erreichbar sind

Vorname

Name

PLZ

Ort

Straße

Hausnummer

Telefon

Gesundheitsinformationen

Bei den Gesundheitsinformationen handelt es sich um freiwillige Angaben, die für die Gersunderhaltung Ihres Kindes im Rahmen der Betreuung verwendet werden.

Rechtsgrundlage für die Verarbeitung ist die uns von Ihnen erteilte Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit a, Art. 6 Abs. 1 Buchst. a) DSGVO, die Sie hiermit erteilen. Die Erteilung dieser Einwilligung ist freiwillig. Diese Einwilligung können Sie jederzeit widerrufen. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf Ihrer Einwilligung nur für die Zukunft gilt. Weiterführende Hinweise zum Datenschutz finden Sie unter www.ingolstadt.de.de/datenschutz unter dem Punkt Datenschutzerklärung.

Allergien und Unverträglichkeiten

Leidet Ihr Kind an einer Allergie oder Unverträglichkeit?*

Ja

Nein

Bitte spezifizieren:*

Chronische Krankeiten (z.B. Diabetes, Asthma, etc.)

Muss Ihr Kind regelmäßig und/oder im Notfall ein Medikament einnehmen?*

Ja

Nein

Bitte spezifizieren:*

Kann Ihr Kind die erforderliche Medikamenteneinnahme selbst eigenverantwortlich einschätzen und durchführen?*

Ja

Nein

Besonderer Betreuungsbedarf (z.B. bei körperlichen oder seelischen Einschränkungen)

Hausarzt

Die Datenverarbeitung ist ausschließlich auf die genannten Daten zur Anmeldung für die Mittags- und Randbetreuung beschränkt. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 lit e DSGVO, Satzung der Stadt Ingolstadt über den Besuch an der Mittagsbetreuung and Ingolstädter Grundschulen vom 04.08.2010. Weitergehende Informationen sind auf der Internetseite www.ingolstadt.de/datenschutz unter dem Punkt Datenschutzerklärung abrufbar.

Erteilung eines SEPA-Mandats

Erziehungsberechtigte/r

Vorname

Nachname

Straße

Hausnr.

PLZ

Ort

Kontoinhaber

identisch mit Erziehungsberechtigten

Sofern der Kontoinhaber nicht der/dem Erziehungsberechtigten entspricht, wird deren/dessen Zustimmung zur Erteilung des SEPA-Mandats versichert.

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnr.*

PLZ*

Ort*

SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen

Gläubiger-ID: DE16927000000015589

Ich ermächtigte die Stadt Ingolstadt, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meine Kreditinstitut an, die von der Stadt Ingolstadt auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC

Wichtige Hinweise:

Ihre Bank wird bei fehlender Deckung die Lastschrift zurückfordern. Die anfallende Bankgebühr müssen Sie tragen.
Gebühren, die der Stadt bei unberechtigtem Widerspruch gegen die Einziehung entstehen, müssen Sie erstatten.
Abbuchungen von einem Sparkonto sind nicht möglich.
Bitte teilen Sie Änderungen Ihres Kontos rechtzeitig mit.
Ihre Daten werden in einer EDV-Anlage gespeichert und verarbeitet, soweit dies zum Einzug notwendig ist.

Ihre Daten werden zum Zweck der Durchführung des SEPA-Lastschriftverfahrens für Forderungen der Stadt Ingolstadt verarbeitet. Rechtsgrundlage ist die von uns von Ihnen erteilte Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 Buchst. a) DSGVO, die Sie hiermit erteilen. Die Erteilung dieser Einwilligung ist freiwillig. Diese Einwilligung können Sie jederzeit widerrufen. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf Ihrer Einwilligung nur für die Zukunft gilt. Die Daten werden im Lastschriftverfahren an das von Ihnen angegebene Bankinstitut übermittelt. Weiterführende Hinweise zum Datenschutz finden Sie unter www.ingolstadt.de/datenschutz unter dem Punkt Datenschutzerklärung.