Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats Tiefbauamt

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats (für Sondernutzung) Tiefbauamt

Sie können sich für dieses Formular mit dem Bürgerkonto (Bürgerkonto Login) oder Elster-Unternehmenszertifikat anmelden. Dabei werden Ihre Daten automatisch aus dem Bürgerkonto in das Formular gefüllt. Bei Anmeldung mit dem neuen Personalausweis oder einem Softwarezertifikat gilt das Formular dann auch als rechtsgültig unterschrieben.

Andernfalls können Sie das Formular hier ausfüllen (weiter ohne Login) und anschließend ausdrucken, um es zu unterschreiben und in Papierform einzusenden oder abzugeben.

Anmeldung zur Teilnahme und Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE1692700000015589

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Authentifizierungs Name

Authentifizierungs Level

Postkorb Id

bereichspezifisches Personenkennzeichen

Finanzadresse (FAD):*

Bitte unbedingt angeben, Sie finden die Finanzadresse auf Ihrem Bescheid.

Kontoinhaber

Vorname*

Nachname*

Firmenbezeichnung

Telefonnummer (für Rückfragen)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail*

Bankverbindung

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE1692700000015589

Kreditinstitut*

IBAN*

BIC

Ich ermächtige die Stadt Ingolstadt, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Stadt Ingolstadt auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.*

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Wichtige Hinweise:

Ihre Bank wird bei fehlender Deckung die Lastschrift zurückfordern. Die anfallende Bankgebühr müssen Sie tragen.
Gebühren, die der Stadt bei unberechtigtem Widerspruch gegen die Einziehung entstehen, müssen Sie erstatten.
Abbuchungen von einem Sparkonto sind nicht möglich.
Bitte teilen Sie Änderungen Ihres Kontos rechtzeitig mit.
Ihre Daten werden in einer EDV-Anlage gespeichert und verarbeitet, soweit dies zum Einzug notwendig ist.

Ihre Daten werden zum Zweck der Durchführung des SEPA-Lastschriftverfahrens für Forderungen der Stadt Ingolstadt verarbeitet. Rechtsgrundlage ist die von uns von Ihnen erteilte Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 Buchst. a) DSGVO, die Sie hiermit erteilen. Die Erteilung dieser Einwilligung ist freiwillig. Diese Einwilligung können Sie jederzeit widerrufen. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf Ihrer Einwilligung nur für die Zukunft gilt. Die Daten werden im Lastschriftverfahren an das von Ihnen angegebene Bankinstitut übermittelt. Weiterführende Hinweise zum Datenschutz finden Sie unter www.ingolstadt.de/datenschutz unter dem Punkt Datenschutzerklärung.

Ist der Kontoinhaber identisch mit dem Zahlungspflichtigen?*

Nein

Angaben zum Zahlungspflichtigen:

Vorname*

Nachname*

Firmenbezeichnung

Telefonnummer (für Rückfragen)*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Art der Forderung*

Das SEPA-Lastschriftmandat soll ab dem *

für wiederkehrende Zahlungen gelten.

Ort*

Datum

Elektronische Unterschrift der vertretungsberechtigten Person

Der Antrag wurde ausgefüllt von

und authentifiziert durch

mit den Vertrauensniveau

Eine händische Unterschrift ist nicht erforderlich.

Unterschrift(en) des Kontoinhabers / der Kontoinhaber

Nach einem Klick auf "zum Herunterladen" können Sie das Formular abspeichern.
Bitte schicken Sie es uns unterschrieben an folgende Adresse:

Stadt Ingolstadt

Tiefbauamt

Spitalstraße 3

85049 Ingolstadt

oder per E-Mail an:

strassenrecht@ingolstadt.de