Antrag auf Verlängerung einer Erlaubnis nach § 24 GlüStV

Antrag auf Verlängerung einer Erlaubnis nach § 24 GlüStV i.V.m. Art. 10 AGGlüStV

(Betreiben einer Spielhalle)

Stadt Ingolstadt
Amt für Ordnung, Gewerbe und Verbraucherschutz
Rathausplatz 4
85049 Ingolstadt

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bereichspezifisches Personenkennzeichen

I. Angaben des Antragstellers / der Antragstellerin

Einzelperson / Teilhaber einer Gesellschaft / gesetzlicher Vertreter einer jur. Person

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefon/Mobil *

E-Mail*

Geburtsort*

Geburtsland*

Staatsangehörigkeit

Ihr Antrag erfolgt als *

natürliche Person

juristische Person (z.B. GmbH, Ltd, UG, AG, e.V., Genossenschaft)

Im Handels- Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragener Name mit Rechtsform*

Ort und Nummer des Registereintrags*

Eintragungsdatum*

Zahl der gesetzlichen Vertreter*

Weitere Vertreter angeben

II. Angaben zur Zuverlässigkeit, zu Vermögensverhältnissen und Unterlagen

Ist oder war gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?*

Ja

Nein

Angabe der ermittelnden Behörde und des Aktenzeichens:*

Wird oder wurde gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?*

Ja

Nein

Angabe der ermittelnden Behörde und des Aktenzeichens:*

Ist oder war gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder ein Verfahren auf Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis anhängig?*

Ja

Nein

Angabe der zuständigen Behörde und des Aktenzeichens:*

Ist über Ihr Vermögen ein Vergleichs-, Konkurs- oder Insolvenzverfahren beantragt, eröffnet oder mangels Masse abgelehnt worden?*

Ja

Nein

Unter welchem Aktenzeichen und bei welcher Behörde?*

Erforderliche Unterlagen zur weiteren Bearbeitung des Antrags

Auszug aus dem Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister

Personalliste

Unbedenklichkeitsbescheinigung des Gemeindesteueramtes des Wohnortes, in dessen Bezirk die jeweilige Person in den letzten fünf Jahren einen Wohnsitz oder eine gewerbliche Niederlassung hatte.

Auszug aus dem gemeinsamen Vollstreckungsportal der Länder (für Eintragungen ab 01.01.2013)

Auskunft in Steuersachen des Finanzamtes, in dessen Bezirk die jeweilige Person in den letzten fünf Jahren einen Wohnsitz oder eine gewerbliche Niederlassung hatte.

Sozialkonzept gem. § 6 GlüStV einer öffentlich anerkannten Institution

Informationskonzept zur Aufklärung über die Suchtrisiken gem. § 7 Abs. 1 Satz 2 Nummern 4, 5, 10 und 12 GlüStV

Werbekonzept gem. § 5 GlüStV über die äußere Gestaltung des Betriebsgebäudes

Verpflichtungserklärung zum Internetverbot nach § 4 Abs. 4 GlüStV und zum Verbot visueller und audiovisueller Übertragungen und der Teilnahme über das Internet gem. § 22c Absatz 4 GlüStV (liegt dem Antrag bei)

Aktueller Pacht- oder Mietvertrag oder gegebenenfalls Grundbuchauszug über die Räumlichkeiten

III. Angaben zum Betrieb

Eingetragener Name oder Betriebsbezeichnung:*

Anschrift:

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Eigentümer/Verpächter des Betriebsgrundstücks (Name, Anschrift, Ansprechpartner bei jur. Person):*

Bisheriger Name der Spielhalle (bei Bestandsspielhalle):*

Voraussichtlicher Name der Spielhalle:*

Geplante Anzahl Geldspielgeräte (max. 12)*

Anzahl Warenspielgeräte*

Anzahl Unterhaltungsspielgeräte*

Netto-Spielfläche*

Beabsichtigter Betriebsbeginn:*

Weitere Spielhalle im Umkreis? (Mindestabstand bei Neuanträgen 500 m, bei Bestandsspielhallen 250 m, Art. 10 Abs. 3 AGGlüStV)

Von 250 Meter*

Ja

Nein

Von 500 Meter*

Ja

Nein

Zusätzlich bei Verlängerung der Erlaubnis für Bestandsspielhallen (bitte ankreuzen)

Antrag auf Befreiung des Verbots von Verbundspielhallen nach Art. 15 Abs. 3 AGGlüStV Beiliegenden Gemeinsamen Antrag für Verbundspielhallen mit abgeben

Antrag auf Befreiung von der Mindestabstandspflicht nach Art. 15 Abs. 4 AGGlüStV (Nachweis über Zertifizierung durch unabhängige Prüforganisation mit abgeben, zwei Jahre)

IV. Angaben zum Personal

Angaben zum Betriebsleiter sofern vorhanden

Vorname

Name

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Staatsangehörigkeit:

Anzahl Beschäftigte*

Name und Anschrift der Aufsichtspersonen:

Vorname

Name

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

V. Angaben zum Betriebskonzept

Geplante Öffnungszeiten*

VI. Datenschutzrechtlicher Hinweis

Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur Bearbeitung benötigt. Die Erhebung erfolgt gemäß § 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften, § 33i GewO sowie den jeweiligen Ausführungsgesetzen zum Glücksspielstaatsvertrag. Weitere Hinweise zum Datenschutz finden Sie auf der Internetseite www.ingolstadt.de/datenschutz unter dem Punkt Datenschutzerklärung.

Erklärung:

Mir ist bekannt, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit darstellt, die mit einer Geldbuße bis zu 5.000 Euro geahndet werden kann.*

Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir im Klaren, dass falsche Angaben die Versagung oder Zurücknahme der Erlaubnis zur Folge haben können.*

Die glücksspielrechtliche Erlaubnis nach § 24 GlüStV i.V.m. Art. 10 AGGlüStV wird befristet auf 5 Jahre erteilt.

Ort*

Datum

Elektronische Unterschrift der vertretungsberechtigten Person

Der Antrag wurde ausgefüllt von

am

und authentifiziert durch

mit den Vertrauensniveau

Eine händische Unterschrift ist nicht erforderlich.

Unterschrift der antragstellenden Person bzw. des/der Bevollmächtigten*