Anamnesebogen und Entwicklungsfragebogen für Kinder ab 5 Jahre

Hinweise zum Ausfüllen dieses Bogens: Zutreffendes bitte ausfüllen oder auswählen.

Wir bitten Sie um Angabe der nachfolgenden Informationen, um die Schuleingangsuntersuchung vollständig durchführen und Sie qualifiziert beraten zu können. Die Datenverarbeitung stützt sich unter anderem auf Art. 12 Abs. 1 GDG, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SchulgespflV. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in den Datenschutzinformationen.

Vorname des Kindes*

Familienname des Kindes*

Geburtsdatum*

Anzahl der Geschwister*

Staatsangehörigkeit des Kindes*

Geburtsland des Kindes*

Dauer Krippen-/ KITA-/ Kindergartenbesuch (in Jahren)*

Name und Anschrift der/des Personensorgeberechtigten

Vorname*

Nachname*

PLZ*

Ort*

Straße*

Hausnummer*

Telefonnummer*

E-Mail*

Schwangerschaft und Geburtsverlauf (Angaben im gelben Heft)

Geburtsgewicht:*Gramm

Mehrlingsgeburt*

Nein

Vollendete Schwangerschaftswochen:*SSW

Gibt es in der Familie (Eltern, Geschwister)

Eine Lese-Rechtschreib-Schwäche (Legasthenie)*

Nein

Eine Rechenschwäche (Dyskalkulie)*

Nein

Datum

Freiwillige Angaben der Personensorgeberechtigten

Die Angabe der nachfolgenden Informationen ist freiwillig. Ihre Angaben sind jedoch wichtig für die Weiterentwicklung von Präventionsmaßnahmen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finden Sie in den Datenschutzinformationen, die Sie gemeinsam mit der Einladung zur Schuleingangsuntersuchung erhalten haben.

Ihre Antworten werden an das LGL in anonymisierter Form übermittelt. Wenn Sie die Einwilligung vor Übermittlung an das LGL durch Mitteilung an das für Sie zuständige Gesundheitsamt widerrufen, werden diese Daten nicht an das LGL übermittelt. Wenn Sie die Einwilligung nach Übermittlung an das LGL widerrufen, ist es möglich, dass Ihre Daten bereits mit weiteren Daten zusammengeführt und anonym ausgewertet wurden und deshalb ein Widerruf nicht mehr umgesetzt werden kann.

Einwilligungserklärung:
Als Personensorgeberechtigte(r) von

Familienname des Kindes

sind wir / bin ich mit der Beantwortung der nachfolgenden Fragen einverstanden. Uns / mir ist bekannt, dass die Teilnahme freiwillig ist und widerrufen werden kann, und, dass wir / ich die Einwilligung verweigern oder widerrufen können / kann, ohne dadurch einen rechtlichen Nachteil zu erleiden.

Ich bin hiermit einverstanden

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der gemachten Angaben*

Ich wurde auf die Datenschutzerklärung hingewiesen.*