Fragebogen zum Antrag auf Genehmigung nach § 58 Wasserhaushaltsgesetz

Fragebogen zum Antrag auf Genehmigung nach § 58 Wasserhaushaltsgesetz (WHG) i. V. m. Anhang 50 der Abwasserverordnung für das Einleiten von amalgamhaltigem Abwasser aus Zahnarztpraxen und Zahnkliniken in eine Sammelkanalisation

Ergänzend zum Sammelantrag der Bayer. Landeszahnärztekammer vom 26. Januar 1990 auf widerrufliche Genehmigung der Abwassereinleitung in eine Sammelkanalisation nach § 58 Wasserhaushaltsgesetz (WHG) teile ich mit:

Für welchen Fall beantragen Sie die Genehmigung?*

Neueröffnung einer Zahnarztpraxis/Zahnklinik

Übernahme einer bestehenden Praxis

Änderungen an den Behandlungsplätzen bzw. Amalgamabscheidern

Praxis/Klinik

Name der Praxis/Klinik*

Anschrift der Praxis/Klinik

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail der Praxis/Klinik*

Betreiber der Sammelkanalisation

Behandlungsplatz

Wie viele Behandlungsplätze gibt es?*

Anzahl der Behandlungsplätze mit zentralem Amalgamabscheider*

Anzahl der Behandlungsplätze mit integriertem Amalgamabscheider*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Behandlungsplatz mit integriertem Amalgamabscheider*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

(Nur Ausfüllen, wenn in der Behandlungseinheit ein Amalgamabscheider eingebaut ist.)

Hersteller des Amalgamabscheiders*

Gerätetyp*

Abscheidewirkungsgrad v.H.*

Abwasserzufluss (l/min)*

Zulassungsnummer*

Zentraler Amalgamabscheider

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller der Behandlungseinheit*

Typenbezeichnung*

Baujahr*

Behandlungsplatz mit zentralem Amalgamabscheider*

Hersteller des Abscheiders

Typenbezeichnung

Abscheidewirkungsgrad v.H.

Abwasserzufluß (l/min)

Zulassungsnummer des Instituts für Bautechnik

Benötigte Dokumente

Für den Antrag müssen Sie folgende Dokumente hochladen:

Je Behandlungsplatz bzw. Amagalabschneider. Mit einem Klick auf "weitere hinzufügen" können weitere Dateien angehängt werden.

Letzter Prüfbericht des jeweiligen Amalgamabschneiders*

Kopie der allgemeinen bauaufsichtlichen Zulassung (vollständig)*

Ich wurde auf die Datenschutzerklärung hingewiesen.*

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*

Ich nehme zur Kenntnis, dass für den Betrieb der Zahnarztpraxis folgende Anforderungen des Anhang 50 zur Abwasserverordnung (AbwV) einzuhalten sind:

- Das Abwasser, das beim Umgang mit Amalgam anfällt, ist über einen Amalgamabscheider zu leiten.
- Für die Absaugung des Abwassers der Behandlungsplätze sind Verfahren anzuwenden, die den Einsatz von Wasser so gering halten, dass der Amalgamabscheider seinen vorgeschriebenen Wirkungsgrad einhalten kann.
- Der Amalgamabscheider ist regelmäßig entsprechend der Zulassung zu warten und zu entleeren. Hierüber sind schriftliche Nachweise (Wartungsbericht, Abnahmebescheinigung für Abscheidegut) zu führen.
- Das abgeschiedene Amalgam ist in einem geeigneten Behälter aufzufangen und gemäß den geltenden
Hygienebestimmungen und nach den abfallrechtlichen Vorschriften einer Verwertung zuzuführen.
- Mindestens einmal in 5 Jahren ist durch einen Sachverständigen der Herstellerfirma oder durch einen öffentlich bestellten Sachverständigen der ordnungsgemäße Zustand der Anlage überprüfen zu lassen. Der Prüfbericht ist unaufgefordert und unverzüglich vorzulegen.
- Die Erhöhung der Zahl der Behandlungsplätze ist rechtzeitig beim Umweltamt der Stadt Ingolstadt vor Erweiterung zu beantragen. - Der Einbau anderer Amalgamabscheider ist unverzüglich beim Umweltamt der Stadt Ingolstadt anzuzeigen.*

Diesem Antrag sind eine Kopie der allgemeinen bauaufsichtlichen Zulassung (vollständig) und der letzte Prüfbericht des jeweiligen Amalgamabscheiders beigefügt.

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Datum

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