Antrag auf Bewilligung der Kommunalen Investitionsförderung von
ambulanten Pflegediensten für das

Haushaltsjahr*

gemäß dem Bay. Gesetz zur Ausführung der Sozialgesetze in Verbindung mit der Verordnung zu diesem Ausführungsgesetz und den städtischen Richtlinien zur Förderung von ambulanten Pflegediensten

Es handelt sich um einen*

Erstantrag

Folgeantrag

I. Allgemeine Daten zur Einrichtung

1. Name der Einrichtung*

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

Fax

E-Mail-Adresse*

Einrichtungsträger*

Bankverbindung (IBAN)*

Name der(s) LeiterIn

Vorname*

Name*

Adresse der(s) LeiterIn

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

2. Versorgungsvertrag gem. § 72 SGB XI mit den Pflegekassen*

Versorgungsvertrag besteht (Bei Erstantrag bitte Kopie des Versorgungsvertrag und den von Ihrem Dienst abgegebenen Strukturerhebungsbogen beifügen.)

Versorgungsvertrag besteht nicht

III. Ausstattung

Personalstand in den Bereichen Pflege und Hauswirtschaft zum 31.12.20XX

Jahr*

Name des Pflegedienstes*

Vorname des(r) Mitarbeiters(in)*

Nachname des(r) Mitarbeiters(in)*

Beruftsbezeichnung bzw. Funktion*

Eintritt*

Austritt*

Anzahl der Beschäftigungsstunden

wöchentlich*

monatlich*

VI. Einnahmen des Dienstes

Im Vorjahr erzielte Gesamteinnahmen*

davon Einnahmen nach dem SGB V*

davon Einnahmen nach dem SGB XI*

sonstige Einnahmen*

Wir bestätigen die Richtigkeit der obigen Angaben. Uns ist bekannt, dass Leistungen, die aufgrund unzutreffender Angaben bewilligt wurden, zurückgefordert werden können. Wir erteilen Einverständnis ggf. durch Rückfragen bei den Pflege-/Krankenkassen, bei der Einwohnermeldebehörde, bei der Berufsgenossenschaft, bzw. beim Spitzenverband dem wir angehören, überprüft werden können. Wir sind einverstanden, dass Angaben aus diesem Antrag in anonymisierter Form für statistische und sozialplanerische Zwecke an damit beauftragte Stellen weitergegeben werden.*

Das Informationsblatt zu Art. 14 Datenschutz-Grundverordnung wurde gelesen und zur Kenntnis genommen.*

Der Antrag ist zusammen mit den Anlagen bis spätestens zum 31.03. eines Kalenderjahres bei der Stadt Ingolstadt, Amt f. Soziales, 85047 Ingolstadt, einzureichen.

Ort

Datum

Antrag auf Bewilligung der Kommunalen Investitionsförderung von ambulanten Pflegediensten für das

Haushaltsjahr*

gemäß dem Bay. Gesetz zur Ausführung der Sozialgesetze in Verbindung mit der Verordnung zu diesem Ausführungsgesetz und den städtischen Richtlinien zur Förderung von ambulanten Pflegediensten

Antrag auf Bewilligung der Kommunalen Investitionsförderung von
ambulanten Pflegediensten für das