Tuberkulosefürsorge - Anamnesebogen Umgebungsuntersuchung

Tuberkulosefürsorge - Anamnesebogen Umgebungsuntersuchung

Persönliche Angaben

Vorname*

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Hausnummer*

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Ort*

Telefonnummer*

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Geburtsdatum*

Hausartzt/Kinderarzt*

Geburtsland*

Staatsangehörigkeit*

In Deutschland seit*

Auslandsaufenthalt in den letzten 12 Monaten*

Ja

Nein

Impfung gegen Tuberkulose*

Ja

Nein

Unbekannt

Datum *

Tuberkulose Hauttest (THT)*

Ja

Nein

Unbekannt

Datum *

Quantiferon – Bluttest Tuberkulose?*

Ja

Nein

Unbekannt

Datum *

Röntgen Lunge*

Ja

Nein

Unbekannt

Datum *

Frühere Tuberkulose-Erkrankung?*

Ja

Nein

Unbekannt

Tuberkulose-Erkrankung in der Familie?*

Ja

Nein

Unbekannt

Alkoholkonsum?*

Ja

Nein

Unbekannt

Schwangerschaft?*

Ja

Nein

Unbekannt

Wieviel Alkohol?*

Drogenkonsum?*

Ja

Nein

Unbekannt

Rauchen Sie?*

Ja

Nein

Unbekannt

TB-Symptome

Husten/Auswurf? vor allem blutiger Auswurf?*

Ja

Nein

Unbekannt

Gewichtsverlust?*

Ja

Nein

Unbekannt

Nachtschweiß?*

Ja

Nein

Unbekannt

Fieber?*

Ja

Nein

Unbekannt

Schmerzen beim Atmen?*

Ja

Nein

Unbekannt

Erkrankungen der Atemwege

Bronchitis?*

Ja

Nein

Unbekannt

Lungenentzündung?*

Ja

Nein

Unbekannt

Erkrankungen

Diabetes?*

Ja

Nein

Unbekannt

Operationen im Brustbereich?*

Ja

Nein

Unbekannt

Medikamente

Immunsuppression (HIV/Cortison/Zytostatika,…)?*

Ja

Nein

Unbekannt

Sonstiges

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird ausdrücklich bestätigt.*

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine obigen Daten maschinell erfasst, gespeichert und verarbeitet werden.
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Für Rückfragen steht Ihnen das

Gesundheitsamt der Stadt Ingolstadt zur Verfügung:

Telefon: 0841 305-50301

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